INSCRIPCIÓN: $120 USD

REQUISITOS PARA INSCRIPCIÓN

  • Realizar el Pago previo a llenar este Formulario. NOTA: Colocar referencia de número de vehículo del cual se paga la inscripción.

  • Fotografía del Comprobante de Pago de inscripción.

  • Todos los campos a llenarse son obligatorios.

DATOS PARA EL PAGO (depósito o transferencia bancaria):

  • Banco de Loja

  • Cuenta de Ahorros # 2101051859

  • De: Franklin Cevallos

  • CI.: 1102767264

  • Email: info@rallyloja.ec

DATOS DEL VEHÍCULO

Número de Vehículo

Marca y Modelo de Vehículo (ejemplo: Toyota Yaris)

Categoría

Ciudad por la que compiten

DATOS DEL PILOTO

Nombre de Piloto (1 Nombre y 1 Apellido)

Número de Teléfono móvil

Número de Cédula de Identidad o DNI

Correo Electrónico

DATOS DEL COPILOTO

Nombre de Copiloto (1 Nombre y 1 Apellido)

Número de Teléfono móvil

Número de Cédula de Identidad o DNI

Correo Electrónico

DATOS DEL CONCURRENTE

Nombre de Concurrente (1 Nombre y 1 Apellido)

Número de Teléfono móvil

REGISTRO DE PAGO

Cargar Aquí la Foto de comprobante de pago (depósito o transferencia) =>

---